Ihr Vorname/Nachname
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Mediator EDF
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Erstellt in [Ihre Stadt], am [Datum angeben].
Betreff : Verzichtserklärung für einen verlorenen Scheck
Sehr geehrte Damen und Herren,
Ich, der/die Unterzeichnende [Ihr Vor- und Nachname], Begünstigte(r) des Schecks Nr. [Schecknummer angeben] über den Betrag von [Betrag in Worten und Währung], entsprechend [Betrag in Zahlen und Währung], gezogen auf das Konto [Name der Bank] und ausgestellt am [Ausstellungsdatum], erkläre hiermit, dass mir dieser Scheck nie zugegangen ist.
Falls der Scheck dennoch aufgefunden werden sollte, verpflichte ich mich, ihn Ihnen zurückzusenden und nicht zur Einlösung vorzulegen.
Mit vorzüglicher Hochachtung
[Ihre Unterschrift]
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